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실손보험이 지난해 도수치료 등 근골격계 질환 치료에 2조7000억 원을 지급하면서 암·뇌·심혈관질환 관련 보험금 규모를 넘어섰다. 비급여 진료 증가가 실손보험 적자 확대의 핵심 원인으로 다시 떠오르고 있다.
금융감독원이 3일 발표한 ‘2025년 실손의료보험 사업실적’에 따르면 지난해 근골격계 질환 관련 실손보험금은 2조7000억 원으로 전체 지급보험금의 15.8%를 차지했다. 같은 기간 암·뇌·심혈관질환 관련 보험금은 2조6000억 원이다.
근골격계 질환 보험금에는 도수치료와 비급여 재활·물리치료 비용이 포함된다. 금감원은 대표적 비중증 치료 영역인 근골격계 질환 관련 보험금이 중증질환 치료비를 웃돌았다고 분석했다.
비급여 주사제 지급액도 빠르게 늘었다. 영양제 등 통원 비급여 주사제 보험금은 지난해 1조원을 기록하며 전년보다 31.9% 증가했다. 실손보험금 전체에서 차지하는 비중은 6.1%였다.
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환자들은 로봇수술과 하이푸시술 등 신의료기술 관련 비급여 진료도 크게 늘렸다. 로봇수술 관련 보험금은 1년 새 72.4% 급증했고 전립선결찰술과 하이푸시술 보험금도 각각 64.6%, 46.0% 늘었다.
실손보험 전체 지급보험금은 지난해 17조 원으로 전년보다 11.4% 증가했다. 반면 보험료 수익은 18조 원으로 10.0% 늘어나는 데 그쳤다. 지급보험금 증가 속도가 보험료 수입 증가 폭을 앞지르면서 실손보험 적자는 1조8700억 원으로 2500억 원 커졌다.
지급보험금 증가가 이어지면서 손해율도 다시 올랐다. 지난해 실손보험 경과손해율은 101.0%로 전년보다 1.7%p 상승했다. 보험업계가 통상 손익분기점으로 보는 85%를 크게 웃도는 수준이다. 특히 3세대 실손보험 손해율은 120.3%, 4세대는 115.1%를 기록했다.
금감원은 과잉 의료 이용을 줄이기 위해 올해 5월 출시한 5세대 실손보험 확산에 힘을 쏟을 계획이다. 5세대 실손보험은 비급여를 중증과 비중증으로 구분하고 비중증 비급여의 자기부담률을 50%로 높였다. 금감원은 비급여 과잉 이용 방지와 소비자 피해 예방을 위한 감독도 강화하기로 했다.
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